Manejo de pacientes con trastornos neurológicos | Harrison. Fundamentos de Medicina Interna, 19e | accedermedicina (2023)

Estudiar el sistema nervioso es una tarea desafiante y compleja; Tiene muchos componentes y requiere habilidades y conocimientos teóricos y prácticos que se adquieren solo después de la aplicación repetida de las mismas técnicas a un gran número de personas con o sin enfermedades neurológicas. El dominio absoluto del examen completo del sistema nervioso es importante solo para neurólogos y especialistas relacionados. Sin embargo, es importante que todos los clínicos, y especialmente los médicos generales, conozcan sus aspectos fundamentales, es decir, las técnicas que son efectivas para excluir o detectar disfunciones.

No existe un orden único aceptado por unanimidad para realizar el examen, pero muchos comienzan con una evaluación del estado mental, seguida de una evaluación de los nervios craneales, el aparato motor y sensorial, la coordinación y la marcha. Ya sea que la prueba sea básica o completa, es importante realizarla de manera ordenada y sistemática para evitar errores y omisiones graves. Por lo tanto, la mejor manera de obtener experiencia como Boy Scout es elegir una estrategia personal, practicarla con frecuencia y ejecutarla de la misma manera cada vez.

El examen neurológico que se describe a continuación menciona las partes más comunes, con especial énfasis en los componentes que, según los expertos, son más útiles para evaluar e identificar los problemas más comunes del sistema nervioso. Cada sección también incluye una breve descripción de la prueba mínima requerida para la identificación inicial y adecuada de anormalidades en una persona que no tiene síntomas de disfunción neurológica. El estudio de detección inicial, realizado de la manera descrita anteriormente, se completa en 3 a 5 minutos.

Algunos aspectos de la exploración merecen mención. En primer lugar, al registrar las observaciones, es importante describir lo que encontró el médico y no utilizar términos vagos (p. ej., "el paciente gimió cuando se frotó el esternón" en lugar de "mostró una respuesta disminuida"). En segundo lugar, las anomalías sutiles del SNC se detectan mejor comparando el desempeño del paciente en tareas que requieren la activación simultánea de ambos hemisferios cerebrales (p. ej., pronación con los brazos completamente extendidos) y los ojos cerrados, extinción de un lado mediante estimulación táctil ligera en cualquier lado y con los ojos cerrados. columpio cerrado o reducido del brazo o ligera asimetría de la marcha). En tercer lugar, si algunas actividades desencadenan la molestia o el síntoma, es necesario replicarlas en el consultorio. Si las personas se quejan de mareos al girar la cabeza en una dirección, se les preguntará y la prueba buscará signos asociados (como nistagmo o dismetría). Si el sujeto siente dolor después de caminar dos cuadras, se le pide que salga de la oficina, camine esa distancia y regrese de inmediato, y se repiten las partes críticas del examen. Finalmente, el médico debe adaptar los métodos conocidos al problema del paciente para evaluar los cambios que ocurren con el tiempo. Algunos ejemplos son: camine 7,5 m (normal, 5 a 6 s; vea si necesita ayuda); golpecitos repetidos con los dedos de las manos o de los pies (normal, 20 a 25 golpecitos en 5 segundos) o escritura a mano.

La evaluación de la salud mental comienza cuando el médico ve y habla con el paciente. Si hay antecedentes de duda o preocupación acerca de anomalías de las funciones corticales superiores, o si hay antecedentes de problemas cognitivos, se debe realizar una evaluación detallada del estado mental. Es importante tener en cuenta la capacidad del sujeto para comprender el idioma utilizado en el examen, los antecedentes culturales y la experiencia académica, los problemas sensoriales o motores u otras condiciones coexistentes al decidir qué métodos usar e interpretar los resultados.

El miniexamen de salud mental de Folstein (MMSE, por sus siglas en inglés)miniexamen del estado mental) es una prueba de detección de función cognitiva estandarizada fácil de usar que toma menos de 10 minutos. Se utilizan números ajustados por edad para definir el desempeño normal, la sensibilidad es de alrededor del 85% y la especificidad es del 85%, para detectar demencia moderada a grave, principalmente en personas con un nivel educativo alto. Cuando el tiempo lo permite, el MMSE es una de las mejores formas de evaluar el estado mental actual de un paciente y sirve como una evaluación inicial contra la cual se pueden comparar evaluaciones posteriores del mismo examen.

Los elementos individuales del examen del estado mental se dividen en: nivel de conciencia, orientación, habla y lenguaje, memoria, información histórica, introspección y juicio, pensamiento abstracto y aritmética.

Esenivel de conscienciaEs el estado de percepción que la persona tiene de sí misma y del entorno, que va desde la plena conciencia hasta el coma. Si la persona no está completamente consciente, el examinador debe describir las respuestas con el estímulo mínimo necesario para provocar una respuesta, que puede ir desde órdenes verbales hasta un breve estímulo doloroso, como apretar el trapecio. Es importante distinguir entre las respuestas dirigidas al estímulo que indican una función cerebral intacta (como abrir los párpados y mirar al examinador o alejar una extremidad del estímulo doloroso) y las respuestas reflejas de origen espinal (como la respuesta de triple flexión, que implica la flexión de tobillo, rodilla y cadera en respuesta a un estímulo doloroso del pie).

EseguíaSe puntúa pidiendo a la persona que diga su nombre, paradero, día de la semana y fecha; El sentido del tiempo es uno de los primeros elementos que se ve afectado en muchos trastornos.

Esehablase evalúa observando la articulación, la velocidad, el ritmo y la prosodia (como los cambios en el tono y el acento de las sílabas y las palabras).

EselenguaSe evalúa el contenido de la expresión oral y escrita, la reacción a las órdenes verbales y la capacidad lectora. La prueba típica es pedir al sujeto que nombre prendas de vestir, un reloj o un bolígrafo; repetir la frase "ni sí, ni no, ni pero" o "en un campo de trigo había tres perros"; seguir un comando verbal de tres oraciones; Escribir una oración y leer y responder a un comando escrito.

EseMemoriaDebe analizarse en base a tres escalas cronológicas: 1) La memoria inmediata se evalúa sobre una lista de tres ítems y se le pide al paciente que la repita inmediatamente; 2) para evaluar la memoria a corto plazo, se le pide a la persona que recuerde los mismos tres elementos 5 y 15 minutos después, y 3) la memoria a largo plazo se evalúa evaluando la capacidad del paciente para contar una historia cronológica coherente de su enfermedad o personal. situaciones de situación.

Esebanco de informacionSe estima a través de preguntas sobre hechos históricos, actuales e importantes, teniendo en cuenta el nivel académico y la experiencia de vida.

las anomalías deIntrospección y Juicio(criterio personal) se reconocen durante la entrevista y se pueden explorar más pidiéndole al paciente que describa cómo reaccionaría ante diferentes situaciones (p. ej., "¿Qué harías si encontraras una billetera en la acera?")

EsePensamiento abstractoSe evalúa pidiendo a la persona que describa similitudes entre diferentes objetos o conceptos (p. ej., manzana y naranja; escritorio y silla; poesía y escultura) o que nombre objetos que comparten los mismos atributos (p. ej., una lista de animales de cuatro patas). . 🇧🇷

Esepoder computacionalSe evalúa pidiendo a la persona que realice una operación aritmética adecuada a su edad y nivel educativo (p. ej., restar continuamente sietes de 100 o treses de 20; o problemas aritméticos simples).

Die Hirnerven (CN,nervios cerebrales) se examinan mejor en orden numérico, excepto cuando se agrupan tercero, cuarto y sexto, ya que tienen una función similar.

El nervio olfatorio generalmente no se examina a menos que se sospeche un trastorno del lóbulo frontal inferior, como un meningioma. Con los párpados cerrados, se le pide al sujeto que huela e identifique una sustancia de bajo olor, como pasta de dientes o café.

El médico valora la agudeza visual (corregida con gafas o lentillas) mediante una tabla de Snellen o similar. Los campos visuales se examinan por confrontación, es decir, comparando los del paciente con los del investigador. El examen de los campos visuales de ambos ojos al mismo tiempo suele ser suficiente como prueba de detección; Sin embargo, los campos deben evaluarse individualmente si se sospecha un problema visual en base a la historia u otros datos de investigación, o si se encuentran anomalías en la detección. El examinador se para cara a cara con el paciente a una distancia de 0,6-1,0 my coloca sus manos en la periferia de los campos visuales, en un plano equidistante entre él y el paciente. Se le pide al paciente que mire directamente al centro de la cara del examinador e indique cuándo y dónde percibe el movimiento de uno de los dedos. La maniobra comienza en el cuadrante inferior y luego en el cuadrante superior, luego el examinador mueve el dedo índice de una o ambas manos al mismo tiempo y verifica si la persona siente los movimientos. Un solo movimiento del dedo pequeño es suficiente para obtener una respuesta normal. Los exámenes de perimetría focal y pantalla tangencial se utilizan para localizar gráficamente defectos completos del campo visual o para buscar anomalías sutiles. Es necesario examinar el fondo de ambos ojos con un oftalmoscopio y observar el color, tamaño y grado de turgencia o elevación del disco óptico, así como el color y textura de la retina. Se revisan el calibre, la regularidad, las "muescas" arteriovenosas en los puntos de cruce, la hemorragia, los exudados y otras anomalías de los vasos retinianos.

Es importante describir el diámetro y la forma de las pupilas, su respuesta a la luz y la acomodación (es decir, la convergencia de ambos ojos mientras siguen el dedo del examinador hasta el puente de la nariz). Para avaliar os movimentos extraoculares, pede-se ao paciente que mantenha a cabeça imóvel enquanto segue o movimento do dedo movendo-se lentamente nos planos horizontal e vertical, bem como paresia, nistagmo ou distúrbios da procura suave (movimentos sacádicos, ataxia do olho movimentos y otra). Si es necesario, la posición relativa de los ojos se evalúa utilizando mirada primaria y multidireccional, comparando reflejos de luz brillante fuera de las pupilas. Sin embargo, es más útil saber si la persona está describiendo diplopía en cualquier dirección de la mirada. La verdadera diplopía casi siempre desaparece cuando la persona cierra un ojo. El nistagmo horizontal se evalúa mejor a 45° y no en el borde lateral de los campos visuales (una situación incómoda para el paciente); El dedo debe mantenerse en posición lateral durante unos segundos para detectar anomalías.

La función sensorial se evalúa en los tres territorios de las ramas del nervio trigémino (ojo, maxilar y mandíbula) y en cada lado de la cara. Al igual que con otros elementos de la investigación sensorial, la evaluación de dos modalidades sensoriales que se originan en diferentes vías anatómicas (como el tacto ligero y la temperatura) es suficiente para el estudio de detección. Si algunos datos de la anamnesis lo sugieren, conviene evaluar otras modalidades, el reflejo corneal y la función motora del trigémino (acción del músculo masetero al cerrar con fuerza la boca).

Aquí se busca la asimetría del rostro con calma y con movimientos espontáneos. También se evalúa la elevación de las cejas, aparición de arrugas en la frente, cierre de los párpados, sonrisa e hinchazón de las mejillas. En particular, se buscan diferencias en la mitad inferior de los músculos faciales respecto a la mitad superior; La debilidad de los dos tercios inferiores de la cara mientras se preserva el tercio superior sugiere una lesión de la neurona motora superior, mientras que la debilidad de toda la cara sugiere una lesión de la neurona motora inferior.

Se evalúa la capacidad del sujeto para detectar un roce con los dedos o una voz susurrada en cada oído. Si la anamnesis o el examen físico revelan algún cambio, se realizan pruebas de conducción aérea y ósea más específicas en la mastoides (surco) y lateralización, con un diapasón sonando a 512 Hz colocado en el centro de la frente (Weber). Se debe realizar una audiometría formal después de identificar los problemas.Para una discusión más completa de la evaluación de la función del nervio vestibular en mareos, pérdida de audición o coma, se debe hacer referencia acapitulo 28,43j328, respectivamente.

La posición y simetría del paladar blando y la úvula se observan en reposo y durante el habla ("aah"). El reflejo nauseoso o nauseoso también se evalúa estimulando la pared retrofaríngea de cada lado con un objeto romo estéril (p. ej., un bajalenguas), pero este reflejo no suele detectarse en individuos normales.

Aquí, el músculo trapecio se prueba contra resistencia al contraer los hombros (encogimiento de hombros) y girar la cabeza hacia un lado (esternocleidomastoideo).

Se revisa la lengua en busca de atrofia o fasciculaciones, posición con protrusión y fuerza en extensión contra la superficie interna de las mejillas.

El examen motor incluye observaciones de la apariencia, el tono y la fuerza muscular. La marcha es en parte una evaluación de las habilidades motoras, pero casi siempre se evalúa por separado al final del examen.

Es importante comprobar y palpar los grupos musculares con una iluminación adecuada y en una posición del sujeto cómoda y simétrica. Busque fasciculaciones, dolor a la palpación y atrofia o hipertrofia muscular. Algunas personas exhiben movimientos involuntarios (como tics, mioclonías, coreoatetosis) mientras descansan; B. con postura persistente (temblor de "caja de pastillas" típico de la enfermedad de Parkinson) o con movimientos voluntarios (temblor intencional en enfermedades del cerebelo o temblor familiar).

El tono muscular se evalúa midiendo la resistencia al movimiento pasivo de una extremidad relajada. Las personas a menudo tienen problemas para relajarse durante estos procedimientos, por lo que es útil distraerlas para minimizar el movimiento activo. En las extremidades superiores, el tono se evalúa mediante pronación y supinación rápidas del antebrazo y flexión y extensión de la muñeca. En las extremidades inferiores, con el sujeto en decúbito dorsal, el investigador coloca las manos detrás de las rodillas y realiza un rápido movimiento de elevación; En el tono muscular normal, los tobillos arrastran cantidades variables a través de la superficie de la mesa antes de levantarse, mientras que en situaciones hipertónicas el talón exhibe un movimiento de elevación inmediato desde el plano inferior. La hipotensión es más común en los trastornos de la neurona motora inferior o de los nervios periféricos. La hipertensión se manifiesta como espasticidad (la resistencia depende del ángulo y la velocidad del movimiento; enfermedad del tracto corticoespinal), rigidez, resistencia similar en todos los ángulos del movimiento; enfermedad extrapiramidal o paratonía (cambios fluctuantes en la resistencia; problemas en las vías del lóbulo frontal o dificultades normales de relajación). La rigidez de los engranajes se observa en la enfermedad de Parkinson, donde el movimiento pasivo induce caídas repentinas en la resistencia.

La evaluación del impulso del pronador es un método muy útil para buscar debilidad en las extremidades superiores. Se le pide al sujeto que mantenga ambos brazos completamente extendidos y paralelos al suelo y los ojos cerrados. Esta posición debe mantenerse durante unos 10 s; Los signos de debilidad incluyen cualquier flexión del codo o de los dedos, o pronación del antebrazo, especialmente si son asimétricos. La fuerza muscular se evalúa aún más al pedirle al individuo que ejerza el máximo esfuerzo en el músculo o grupo muscular que se está estudiando. Es importante aislar los músculos tanto como sea posible; Es decir, sostenga la extremidad de tal manera que solo se activen los músculos de interés. También es útil palpar los músculos accesibles a medida que se contraen. Evaluar la fuerza y ​​el esfuerzo muscular es un arte que requiere tiempo y paciencia para dominar. Por hábito, la fuerza muscular se clasifica en la siguiente escala:

0 = sin movimiento

1 = Signos leves o aislados de contracción, pero sin movimiento acompañante en ninguna articulación

2 = El sujeto mueve las extremidades cuando se elimina la gravedad

3 = El sujeto mueve las extremidades contra la gravedad pero no contra la resistencia

4– = movimiento contra poca resistencia

4 = moverse contra una resistencia moderada

4+ = moverse contra una fuerte resistencia

5 = máxima potencia

Sin embargo, en muchos casos es más práctico utilizar los siguientes términos:

Parálisis = falta de movimiento

Debilidad intensa = Movimiento después de la eliminación de la gravedad

Debilidad Media = Movimiento contra la gravedad pero no contra la resistencia ligera

Debilidad leve = movimiento contra resistencia moderada

fuerza total

Es importante considerar el perfil y el alcance de la debilidad al evaluar. La debilidad unilateral o bilateral de los extensores de las extremidades superiores o de los flexores de las extremidades inferiores ("debilidad piramidal") sugiere una lesión de las vías piramidales, la debilidad proximal bilateral sugiere miopatía y la debilidad distal bilateral sugiere neuropatía periférica.

Los reflejos estudiados en esta categoría son el bíceps (C5, C6), supinador largo (C5, C6) y tríceps (C7, C8) en las extremidades superiores y la rótula o cuádriceps (L3, L4) y astrágalo (S1, S2) en las extremidades inferiores. Es importante que el sujeto se relaje y coloque el músculo entre la contracción total y la extensión total. Los reflejos aumentan cuando se le pide a la persona que contraiga voluntariamente otros grupos musculares distantes (maniobra de Jendrassik). Por ejemplo, los reflejos de las extremidades superiores pueden incrementarse apretando voluntariamente la mandíbula, y el reflejo del tendón de Aquiles también puede incrementarse entrelazando los dedos flexionados de ambas manos e intentando separarlos. Para cada reflejo examinado, ambos lados deben evaluarse secuencialmente y es importante evaluar el estímulo mínimo necesario para provocar un reflejo en lugar de la respuesta máxima. Los reflejos se califican utilizando la siguiente escala:

0 = falta

1 = presente, pero reducido

2 = normales

3 = aumentado

  4 = clono

El reflejo plantar se desencadena por una estimulación intensa de la zona lateral de la planta del pie, por ejemplo con un bajalenguas, y comienza cerca del talón, se desplaza hacia la punta del pie y el primer dedo. El reflejo normal implica la flexión plantar de los dedos de los pies. En las lesiones de las motoneuronas superiores por encima del nivel S1 de la médula espinal, se produce una extensión paradójica del primer dedo, acompañada de una extensión lateral y superior de los demás dedos (la llamadaRespuesta del extensor plantaroBabinski-Zeichen🇧🇷 Sin embargo, a pesar de su popularidad, la confiabilidad y validez del signo de Babinski para identificar la debilidad de la neurona motora superior es muy limitada (es mucho mejor confiar en pruebas de tono, fuerza y ​​reflejos de coordinación y estiramiento). Los reflejos abdominales superficiales se obtienen mediante la estimulación diagonal de la superficie del abdomen cerca del ombligo con un objeto afilado (p. ej., el extremo libre de un aplicador) y la observación del movimiento del ombligo. En circunstancias normales, el ombligo se mueve hacia el cuadrante que se estimula. Cuando hay lesiones de la neurona motora superior, no se producen reflejos. Su aparición es útil cuando se conservan los reflejos abdominales superiores (T9 a nivel medular) pero no los inferiores (T12), indicando lesión medular entre T9 y T12, o cuando la respuesta es asimétrica. Otros reflejos cutáneos útiles son el cremasteriano (elevación ipsilateral de un testículo tras la estimulación de la cara interna del muslo; mediado por L1 y L2) y el anal (contracción del esfínter anal al rozar la piel perianal; mediado por S2, S3 y S4) . 🇧🇷 Es importante prestar atención a estos reflejos en cualquier persona con sospecha de lesión de la médula espinal o de la raíz lumbosacra.

En el caso de una lesión de los tractos del lóbulo frontal, aparecen algunos reflejos primitivos que generalmente desaparecen en el adulto. La reacción de succión se produce cuando se toca ligeramente el centro del labio con un bajalenguas, la reacción de raíz ("direcciones de la brújula") en la comisura de la boca. La persona mueve los labios para succionar o gira la boca en la dirección del estímulo. El reflejo de prensión se provoca tocando la palma de la mano entre el pulgar y el índice, para lo cual el explorador usa los dedos; La respuesta afirmativa es que el individuo sostiene firmemente la mano del buscador. En muchos casos, la estimulación de la parte dorsal de la mano hace que el sujeto suelte la mano del operador. La respuesta palmomentoniana es una contracción del músculo del mentón ipsilateral a un estímulo de rascado aplicado en diagonal a la palma.

La evaluación de la función sensorial es la parte menos confiable de la prueba porque las respuestas son subjetivas y difíciles de cuantificar. En el sujeto cooperativo y exigente, el examen de la sensibilidad permite la localización precisa de una lesión. Para las personas que no están colaborando o que no entienden la importancia de los estudios, esta evaluación es inútil. El examen debe centrarse en la lesión sospechosa. Por ejemplo, en anomalías de la médula espinal, la raíz espinal o los nervios periféricos, todas las modalidades sensoriales deben evaluarse mientras se examina un perfil compatible con el plano espinal y la distribución a través de dermatomas o nervios. En pacientes con lesiones a nivel del tronco encefálico o por encima de este, la evaluación inicial de las modalidades sensoriales primarias en las extremidades distales y los métodos de evaluación “corticales” son suficientes.

Las cinco modalidades sensoriales primarias se examinan en cada extremidad, a saber, tacto ligero, dolor, temperatura, vibración y posición articular. El primero se evalúa simplemente tocando la piel con un dedo (el del investigador) o con un hilo de algodón. El dolor se prueba con una aguja nueva y la temperatura se mide con un objeto de metal (como un diapasón) que se ha sumergido en agua tibia o fría. La vibración se evalúa con un diapasón, tocado a 128 Hz, aplicado a la falange distal del dedo índice o índice justo debajo del lecho ungueal. Al colocar un dedo en el lado opuesto de la articulación que se está examinando, el examinador compara el umbral de percepción de vibración del paciente con el suyo propio. Para evaluar la posición de la articulación, el examinador sostiene un dedo o una extremidad lateral y distal a la articulación que se está examinando; se suelen detectar pequeños desplazamientos de 1 a 2 mm. La maniobra de Romberg es principalmente un estudio de propiocepción. Se le pide a la persona que se pare con ambos pies juntos (según sea necesario para mantener el equilibrio), con los ojos abiertos y luego se le pide que los cierre. Perder el equilibrio al cerrar los ojos es una respuesta anormal.

La función sensorial “cortical” está mediada por los lóbulos parietales y representa la integración de modalidades sensoriales primarias; su juicio se vuelve importante cuando la sensación primaria está intacta. La estimulación dual simultánea es muy útil como método de cribado para evaluar la función de la corteza cerebral; Con los ojos del paciente cerrados, el examinador toca ligeramente una o ambas manos y le pide que identifique los estímulos. Cuando hay una lesión en el lóbulo parietal, la persona no puede identificar el estímulo en la mitad contralateral cuando se tocan ambas manos. Otras modalidades que dependen de la corteza parietal incluyen la discriminación de dos estímulos aplicados en puntos muy cercanos (discriminación de dos puntos) que percibe como separados; Identificar un objeto por el mero tacto y la manipulación (estereognosia) e identificar números o letras escritas en la piel (grafestesia).

Coordinación es un término que denota la coordinación y fluidez de los movimientos. Incluso las acciones simples requieren la interacción de los músculos agonistas y antagonistas, manteniendo la postura y operando servomecanismos complejos para controlar la velocidad y el rango de un movimiento. Parte de esta integración depende del funcionamiento normal del cerebelo y los ganglios basales. Sin embargo, también requieren fuerza muscular intacta, así como aportes cinestésicos y propioceptivos. Por lo tanto, si el examen revela anomalías en el sistema motor o sensorial, es necesario evaluar la coordinación del individuo, teniendo en cuenta tales limitaciones.

Los movimientos alternantes rápidos de las extremidades superiores (diadococinesia) se evalúan por separado en cada lado pidiéndole al sujeto que cierre el puño, enderece parcialmente el dedo índice y luego toque el pulgar distal con el dedo índice lo más rápido posible. En el miembro inferior, la persona golpea rápidamente con el pie en el suelo o en la mano del explorador. La prueba de la yema del dedo evalúa principalmente la función cerebelosa; Se le pide al sujeto que toque repetidamente la punta de la nariz con el dedo índice y luego con el dedo explorador extendido, que se mueve con cada repetición. Un método similar en el extremo inferior es pedirle al sujeto que levante la pierna y toque el dedo gordo del pie del investigador con el pulgar. Otra prueba para evaluar la función cerebelosa en las extremidades inferiores es la maniobra de tobillo-rodilla-espinilla; En posición supina, la persona desliza el talón de cada pie desde la rodilla hasta la tibia de la otra pierna. En todos estos movimientos se hace hincapié en la precisión, la velocidad y el ritmo.

Observar a la persona caminar es la parte más importante del examen neurológico. Caminar normalmente requiere la participación de una miríada de sistemas, como la fuerza, la sensación y la coordinación, que funcionan de manera muy integrada. Es posible identificar ciertas anomalías inesperadas que obligarán al explorador a profundizar en otros aspectos de la exploración. Se debe observar al paciente alternar el talón de un pie con la punta del otro pie durante la marcha y los giros normales, caminando sobre los talones y las puntas de los pies y siguiendo una línea recta. El examen a veces revela una disminución del balanceo del brazo hacia un lado (afectación de las vías corticoespinales), postura agachada y marcha de paso corto (parkinsonismo), marcha inestable y de base ancha (ataxia), marcha en tijera (espasticidad) u otra marcha que se observa con los pies pisando fuerte y elevación excesiva de la pierna (enfermedad de la columna posterior o de los nervios periféricos) o la persona parece atascada (apraxia con enfermedad del lóbulo frontal).